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ESC 2020丨黎旭:血运重建后复发心绞痛的挑战——ATPCI 引发的思考
ESC 2020丨黎旭:血运重建后复发心绞痛的挑战——ATPCI 引发的思考

8月30日,欧洲心脏病学会2020年会(ESC 2020)公布了ATPCI 研究的最新结果,即在成功进行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后,使用曲美他嗪不改善慢性或急性冠脉综合征(ACS)患者的结局。


作者:黎旭


单位:首都医科大学附属北京安贞医院


01 PCI术后给予曲美他嗪,不改善预后


ATPCI 研究纳入6007例成功行PCI 的患者(稳定型心绞痛3490例,不稳定型心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死2517例),随机分组到曲美他嗪或安慰剂组,分别接受每天两次(或中度肾衰竭患者每天一次)曲美他嗪缓释片35 mg或安慰剂治疗。


主要疗效终点是复合终点,包含心源性死亡、心血管住院、复发性/持续性心绞痛导致更换抗心绞痛药物种类或增加抗心绞痛药物剂量、或需要接受冠状动脉造影。


中位随访5年,曲美他嗪组700例(23.3%)患者、安慰剂组714例(23.7%)患者发生主要疗效终点事件(P=0.7)。两组间的药物治疗副作用发生率没有差异。



图1. 主要终点。

02 血运重建后复发心绞痛的挑战


血运重建后复发心绞痛一直是临床实践中的一大挑战,在NHLBI 研究中,PCI 后心绞痛占比26%,COUAGE研究中占34%,SYNAX研究中占比28%,BARI-2D研究中高达60%,血运重建并不能解决所有问题,即使采用EES与FFR指导下进行PCI 策略,血运重建后复发心绞痛的比例仍占20%~30%。


血运重建后复发心绞痛的机制较为复杂,可能包括支架内再狭窄(ISR)、支架内血栓形成、不完全的冠脉血运重建、非罪犯血管的动脉粥样硬化进展、心肌桥等结构原因,以及冠脉痉挛、冠状动脉微血管功能障碍(CMD)、支架相关的动脉血管壁的机械拉伸等功能原因。在常规抗心绞痛治疗均无效的情况下,血运重建后复发心绞痛的治疗面临较大挑战。


曲美他嗪是一种通过改善和优化心肌能量代谢而发挥抗心肌缺血作用的药物, 其通过抑制3-KAT,在心肌缺氧的情况下阻断游离脂肪酸的β-氧化,使心肌细胞耗氧量减少,并增加葡萄糖的有氧氧化,优化心肌能量代谢,增强心肌抗缺血能力,从而发挥抗心绞痛作用。同时,曲美他嗪还可以提高丙酮酸脱氢酶活性,增加 microRNA-21表达,抑制心肌纤维化,从而发挥其保护心肌细胞的作用。


ATPCI 研究结果表明,在成功PCI 后接受最佳药物治疗的患者中,连续几年每天两次口服曲美他嗪35 mg,不改善心绞痛复发或预后。但在研究人群中,这种长期治疗是安全的。可能是由于在特定的ATPCI 人群中,成功的PCI 与最佳的预防和抗心绞痛疗法相结合,大多数患者常规接受了指南推荐的β受体阻滞剂、钙拮抗剂和长效硝酸盐治疗,曲美他嗪的潜在获益不足以进一步改善患者的临床结局和预后。


曲美他嗪的结果同时也可能与患者总体生活方式的改善、PCI 技术和支架材料的不断改进、以及患者对现代指南推荐药物治疗的依从性大大提高有关。但PCI 术后复发性或持续性心绞痛仍不容忽视,除常规抗心绞痛治疗之外,针对残余心绞痛风险的控制,仍需要发现更新的有效治疗策咯。


专家介绍


黎旭

医学博士,首都医科大学附属北京安贞医院心内科副主任医师;中国老年学会和老年医学学会老年病学会分会委员、中华医学会基层医院规范化诊疗及管理培训班'培训讲师、中国中西医结合学会冠心病专家组成员、北京市战略科技人才团队核心成员、中国控烟协会心脑血管疾病控烟专业委员会委员。


2006年1月至今在首都医科大学附属北京安贞医院心内科工作,主要从事心血管内科临床、科研、教学工作,具有扎实的专业理论和专业知识,临床经验丰富,擅长冠心病、高血压、心律失常、心肌病和心功能不全的诊治。