全国心血管疾病管理能力评估与提升工程
登录 | 注册
微信公众帐号 | 添加收藏
新闻资讯
当前位置 》 新闻资讯->新闻发布
CDQI 名家面对面丨首次病例查房:聚焦房颤综合管理
CDQI 名家面对面丨首次病例查房:聚焦房颤综合管理

7月1日,全国心血管疾病管理能力评估与提升工程(CDQI)国家标准化房颤中心"名家面对面"首期远程查房在线直播。首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授、龙德勇教授、刘晓霞副教授,以及山东省德州市心脏康复医学科魏莹教授、王倩主治医生、李成伟主治医生,通过在线病例查房的形式,共同讨论了房颤患者的综合管理、导管消融指征及抗凝问题。




一 马长生教授致辞


魏莹教授


尊敬的马长生教授、龙德勇教授、刘晓霞副教授,以及线上各位专家,大家好。非常荣幸地邀请到马长生教授,共同开展CDQI 国家标准化房颤中心名家面对面首次病例查房活动。

我是山东德州市人民医院心脏康复医学科的魏莹,参与本次病例查房的专家包括马长生教授、龙德勇教授、刘晓霞副教授,共同探讨我院王倩主治医师、李成伟主治医师分享的两则病例。首先欢迎马长生教授致辞。


魏莹教授


今天是CDQI 国家标准化房颤中心首次远程查房,未来将实现500家医院以上的查房,联合上海、广州、四川、武汉等全国各地的医院、专家共同开展这项工作。面对新冠肺炎疫情,我国开展了很多工作,并取得了惊人的成绩。新时代下,我们的目标是通过新模式,持续提升心血管疾病诊疗水平。

CDQI 是国家卫生健康委能力建设和继续教育中心批准的全国心血管疾病管理能力评估与提升工程,主要是为了帮助大家看好病。无论是主任还是年轻大夫,大家的任务都一样,即以患者为中心的医疗实践,也就是为患者服务,这也是我们存在的价值。如何能够做好这件事情,体现在我们每天的日常工作中,就是看好病,做好研究,培养好人才。

今天我们远程查房的第一要务是大家一起看好病。第二,在这个过程中,人才是工作的核心,没有最好的临床,就没有最好的研究。临床和研究做好了,人才也就培养出来了。未来,我们将联合全国专家、全国医院,大家联手开展远程教学查房,希望借此推动临床医疗质量的提升。

CDQI 国家标准化房颤中心建设根据详细的评估标准,将参与中心评定为建设单位、示范中心和卓越中心,我相信德州市人民医院的长期目标是达到国家标准化房颤中心卓越中心水平。远程查房设计的初衷是看好病,做好研究,培养好人才。看好病是最重要的,也是一切的基础,但是做不好研究,就无法领先世界。什么是真正变强国?全世界都看我们中国制定的指南,中国研究可以影响国外指南的制定,甚至中国制造的设备器材出口国外,中国专家和中国技术走出国门,讲学、开展手术等。

CDQI 全国心血管疾病管理能力评估与提升工程的一些细致工作,今天不再赘述,后续学术活动再详细介绍。今天的主题是查房,希望通过这样一项工作,带着大家慢慢提高,明确目标,朝着卓越中心这一最高水平奋斗。


魏莹教授


非常感谢马长生教授!接下来请王倩医生分享第一则病例。


二 病例一:房颤患者何去何从?


王倩医生


各位专家教授好,接下来我分享一则房颤病例。


病情简介


患者,女性,55岁,主诉"间断心悸6年,射频消融术后1年,再发3个月",于2020年6月8日入院。


现病史


2014年间断出现心悸,持续约几分钟至几小时不等,伴后背部胀痛不适,可自行缓解,心电图示心房颤动,未规律治疗。

2019年6月再次出现心悸,自诉持续约7日不能缓解,予药物治疗(具体不详)后好转。后再次出现心悸,伴心前区疼痛,2019年6月25日于外院行房颤导管消融术,术后予达比加群抗凝、美托洛尔+普罗帕酮+地尔硫卓控制心率及心律。

近3个月,患者再次出现间断心悸,偶伴全身无力。


既往史、个人史、家族史


糖尿病病史1年,口服二甲双胍+阿卡波糖治疗,空腹血糖7.0 mmol/L左右。6年前因"结肠癌"行右半结肠切除术,否认高血压病史,否认家族遗传病史。个人史、婚育史及家族史无殊。


体格检查


体温36℃,脉搏72次/分,呼吸16次/分,血压117/73 mmHg,神清,精神可。颈静脉无充盈,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。叩诊心界不大,心率72次/分,律齐,各瓣膜未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。

腹软,无压痛,腹部可见纵向手术疤痕约15 cm,神经生理反射存在,病理反射未引出,脑膜刺激征阴性,双下肢无可凹陷性水肿。


入院诊断


心律失常(阵发性心房颤动、射频消融术后)、2型糖尿病、结肠恶性肿瘤术后。


辅助检查


尿酸319 μmol/L,血糖6.1 mmol/L,肌酸激酶44 U/L,总胆固醇3.89 mmol/L、LDL -C 2.46 mmol/L,血钾4.1 mmol/L。

甲功五项:抗甲状腺过氧化物酶抗体43 IU/ml,余正常范围。血尿便常规、凝血均无殊。

心电图示窦性心律,频发房性早搏伴室内差异性传导,房性早搏二联律,心率70次/分,PR间期162 ms,QT/QTc:444/479 ms。

超声心动图示左房增大,射血分数67%,升主动脉30 mm。甲状腺超声示弥漫性病变,甲状腺囊实性结节。

患者在导管消融术后仍有心悸不适,考虑房颤复发,遂进行24小时动态心电图检查,显示窦性心律、房性早搏、短阵心房扑动。6月10日,患者生气后再发心悸,心电图示窦性心动过缓,房性早搏未下传。6月11日,行全麻下胃肠镜检查,提示慢性浅表萎缩性胃炎,胃多发息肉。

次日患者感心悸,心电图示房颤偶伴室内差异性传导,ST-T异常。根据指南,本例患者属于导管消融术后晚期复发房颤。


治疗经过


患者的CHA2DS2-VASc评分为2分,HAS-BLED评分为0分。给予氟哌噻吨美利曲辛、疏肝解郁胶囊、决奈达隆、利伐沙班、达格列净、雷贝拉唑治疗。

患者拒绝再次行房颤导管消融术,遂进行系统化心脏康复治疗,包括药物、营养、运动、心理睡眠、危险因素管控。6月22日进行心脏康复时,心电图示窦性心律,6月24日再次复发房颤,26日房颤转为窦律。

目前应用掌上心电对患者进行实时监测,并每月随访。


李成伟教授


对于这一次的病例汇报,我们主要是抱着学习的态度,看看导管消融术后,应该制定什么样的心脏康复方案,尤其是在注重房颤综合管理的当下,在进行心脏康复治疗的过程中,我们如何去把控患者的危险因素?


刘晓霞副教授


这个患者的病史非常明确,诊断也没有疑问,她曾经做过房颤导管消融,但3个月之后有确切的证据提示房颤复发。

房颤复发后的治疗策略,我认为有三个要点。第一是抗凝,第二,是否再行导管消融,第三是综合管理。针对第一点,很明确是需要抗凝治疗的。

第二点,房颤复发已经超过3个月,至于导管消融与否,还要根据她的房颤负荷来决定,并不是说一定要再次消融,或者说一定要选择保守治疗。应该加强监测,该患者采用远程掌上心电监测。现在监测的手段也很多,比如手表监测、可穿戴式设备等。根据这些检测方法,去评估房颤负荷,进行个体化的决定。

第三点是综合管理,对任何一位房颤患者来说,综合管理非常重要的。这例患者的综合管理已经做得很好,而且也取得了不错的效果。


龙德勇教授


总体来讲,这位患者的病史并不复杂,主要是既往导管消融术,然后是糖尿病病史。不管未来治疗的大方向是什么,预防卒中是第一位的。患者对再次导管消融有抗拒心理,从刚才的心电图来看,有频发房早,如果患者愿意接受的话,从个人角度来讲,还是建议再行导管消融治疗。

刚才刘教授已经讲到,她的房颤负荷不严重,可能目前不是那么迫切需要治疗,但是要等到她自己能好起来,也不太可能。另一方面,患者在服用抗焦虑的药物,房颤的存在对患者来说是一种心理压力。

通过综合管理,控制血糖、血压、血脂,加上抗凝治疗,如果患者愿意的话,再次进行导管消融,我认为是可以的。


马长生教授


我同意刚才晓霞教授和德勇教授的意见。对这位患者,我强烈建议再次进行导管消融。为什么?第一,这种患者药物治疗,可以适当改善症状,她只有55岁,如果再有症状,进行导管消融,明确的是一类适应证。

第二,从改善预后的角度看,现在总体认为,导管消融倾向于改善房颤预后,当然我们需要严格的随机对照研究来证实。所以,无论是否进行导管消融,房颤患者都要强化综合管理。尤其是在国外,住院患者平均年龄70岁,我国患者平均住院年龄是60~65岁,大概小七八岁。所以,在国外研究中,房颤随访5年,第一死亡原因是心衰,而不是卒中。因为高龄患者很多合并心衰,所以房颤综合管理,更重要是怎么把心衰预防好、管理好。

另外,动脉粥样硬化、脑梗、心梗这些非卒中的致病、致死原因要控制住,还要改善生活质量。综合管理特别强调要把每一个细节管控好,同时对于核心治疗,比如说导管消融,这位患者有明确的适应证,但至于说患者意愿,还有经济问题,这不是医生能控制的,但是应提出明确的建议。

现阶段我们要和患者商量,征求意愿,让患者了解基本知识,了解情况,积极参与。但是,首先患者会听医生的建议再做决定。这位患者的综合管理要强化,包括心脏康复各方面。另外,这位患者符合导管消融的适应证,应优先考虑导管消融。


魏莹教授


目前我院导管消融开展的例数并不多,2019年本院医生实施的可能不足100例,其余是外院专家过来开展的。从电生理技术方面来讲,我们希望在马长生教授的带领下,未来能更好地发展下去。

这位患者需要注意的一点是非常焦虑。在胃肠镜检查之后发作房颤时是非常躁郁的状态。使用氟哌噻吨美利曲辛和舒肝解郁胶囊之后,她的情绪平稳,房颤马上得到缓解。而且患者的情绪特别不稳定,这也是她房颤复发的一个重要原因。再就是低钾,患者既往有结肠癌手术史,第一次发生房颤的时候是癌症术后在低钾的情况下发作的,而这次在全麻下进行胃肠镜检查对心脏也是一种负荷,再加上胃肠镜检查以后,给予禁食和流质饮食有短暂低钾的状态,从而再次诱发房颤。

患者现在的疾病状态对她来讲是非常痛苦的折磨,从心理方面来讲,这也是我们要给她一些更多关注的地方。她现在虽然极力抵触再次导管消融,但我们一直在沟通,希望她能够得到更好更全面的治疗。



三 病例二:心脏康复治疗在老年房颤患者中的应用体会


李成伟医生


下面我分享一则接受保守治疗的老年房颤患者的心脏康复治疗之路。


病例简介


患者,男性,78岁,主诉发现阵发性房颤伴窦性停搏并起搏器术后2年,要求心脏康复治疗,2020年5月7日入院。


现病史


2018年5月因"头晕"就诊于外院,检查示轻度脑萎缩,神经内科治疗后效果欠佳;后就诊于我院,Holter示"阵发性房颤、心脏停搏",最长停搏超过6秒,就诊于上级医院,建议行起搏器植入术+择期导管消融术治疗。

他植入起搏器后,因个人原因,未再行导管消融。术后3个月曾于上级医院复查,自述未发现明显房颤及心脏停搏情况。

患者于2019年12月行程控检查,示阵发性房颤次数明显增多,遂加用华法林、美托洛尔等药物治疗,自述效果尚可,仍间断性发作心悸,以情绪激动时为著。日常精神、饮食可,睡眠差,便秘。


既往史、个人史


否认高血压、糖尿病、冠心病,15年前患"乙型肝炎",现已转阴。否认吸烟、饮酒,其他个人史、家族史无殊。


相关检查


体温36.3℃,脉搏60次/分,呼吸14次/分,血压120/70 mmHg。神清,精神可,颈静脉无充盈,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。叩诊心界不大,心率60次/分,律齐,各瓣膜未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。

腹部查体(-),神经生理反射存在,病理反射未引出,双下肢无水肿。

生化检查示尿酸和血糖升高,其余正常。血尿便常规、凝血功能、甲状腺功能正常。心电图示起搏心律,24小时动态心电图示短阵房颤,频发房性早搏(19171次),房性早搏成对(2039次),短阵房性心动过速(2614次)。

胸部CT示心脏起搏器植入术后改变;双肺散在肺气肿、肺大疱;主动脉、冠状动脉钙化。

超声心动图示心脏起搏器植入术后改变,左房大(横径42 mm),射血分数57%。

颈部动脉彩超示内-中膜增厚并斑块形成;经食管彩超未见明显异常。


入院诊断


  • 阵发性房颤
  • 病态窦房结综合征(起搏器术后)
  • 肺气肿
  • 肺大疱
  • 冠状动脉粥样硬化
  • 颈动脉粥样硬化

入院诊断治疗经过


结合既往研究证据,以及2018年AHA/ACC指南,对于心动过缓合并房性心律失常的这种快慢综合征患者,建议导管消融治疗,而且有可能避免植入起搏器。

入院后完善心脏康复中心房颤专病评估,患者属于高危,10年再发卒中风险高达15%,睡眠质量差,有轻度抑郁倾向,CHA2DS2-VASc评分2分,HAS-BLED评分1分。

下一步治疗方案如何选择?目前无论是指南还是大型临床研究,均提示阵发性房颤患者选择导管消融,而且导管消融在改善患者愈后、提高生活质量方面有明显优势,是一线推荐。

但是,这例患者同时存在以下几个情况,一个高龄独居,二是有轻度抑郁倾向,三是对介入治疗风险存在担忧和恐惧感,同时合并肺大泡和肺气肿的情况,处在虚弱状态。

结合患者意愿,选择保守治疗,包括药物、运动、心理睡眠管理、营养膳食指导、危险因素管控。药物治疗方案为利伐沙班、美托洛尔、瑞舒伐他汀、胺碘酮。

患者空腹血糖偏高,给予低糖、优质蛋白处方。物理治疗的整个过程中,注意沟通和缓解患者的紧张情绪。患者家庭存在一定的矛盾,给予心理疏导。危险因素的管控贯穿于整个治疗过程的始终,如心率、血压及药物的不良反应等情况。


随访


患者5月20日出院,进行动态心电图监测,阵发性房颤基本消失,总的房早数、成对房早以及短阵房速较入院时明显减少。对于78岁的老年独居患者来讲,长程的管理可能更能起到好的效果。

因此,在患者出院1个月的时候,物理治疗结束半个月时进行随访,没有出现任何不良心血管事件,生化检测除尿酸偏高外,其他均没有明显异常。

患者的这种康复治疗和综合管理仍然需要加强,尤其是对于虚弱的老年患者,更需要我们积极关注。改良的5大处方综合管理,可改善患者治疗质量。只有全程管理才能使患者得到长期的获益。


龙德勇教授


请问李医生,房颤所谓的长间歇,是发生在房颤发作中间,还是发生在房颤终止瞬间,与房颤有没有关系,平时窦律的情况下就出现了间歇?患者之前的动态心电图记录是否详实?


李成伟医生


这是一位78岁的老年独居男性,对自己的病史描述并不非常清楚,很多信息是通过他的口头表达了解到的。患者在植入起搏器之前,在本院只进行了一次门诊检查,既往病例无法获得。

对于房颤患者的心脏康复治疗,我们现在做了大约几十例,数量不多。请问龙教授,这种综合治疗和导管消融相比,哪一种更能够提高患者生活质量,或是改善预后,是否有这方面的研究?


龙德勇教授


两年前马长生教授发表过一篇综述,涉及到这些问题。实际上,康复治疗是整体治疗,药物治疗是其中一部分,在术前、术中、术后都是必须的,也是整个心血管疾病领域的基础治疗。现在没有研究这样来对比,只是把康复这种综合管理作为介入治疗的一个基础部分,没有截然分开。

对于电生理医生来讲,我们离不开心脏康复,也离不开这种综合管理。关于房颤合并长间歇的研究并不是特别多,涉及到导管消融的部分,目前还没有设计良好的随机对照研究。但是,通过临床实践我们发现,房颤合并长间歇时,不同情况要不同对待,有些是房颤中间发生长间歇,还有一种情况是房颤发作突然终止,窦房结恢复延长,有点长间歇,但仔细看一下,患者窦律并不慢,活动的时候心率也正常。还有一种是完全在窦律背景下出现长间歇,因此,要区分对待。

对跟房颤很关键的这种长间歇,导管消融之后,我们极少发现患者需要植入起搏器。而对于那些没有房颤背景的情况下,比如窦律的情况下出现长间歇,就是长的窦性停搏患者,导管消融之后,窦性停搏往往依然存在。

所以,如果拿到过去的心电图,可能对过去的情况做个评价。就植入起搏器、导管消融这两种介入治疗的创伤程度和难度来讲,导管消融难度大一些,但对熟练中心来说,这两种治疗的级别一样,这时候要确定房颤发作的背景。


马长生教授


刚刚这个病例,过去我们诊断为病窦综合征或快慢综合征,但已经过时。将来教科书会改变,严格的诊断是心脏迷走神经过度反应状态。近20年前,法国报道过这一现象。

房颤患者出现长间歇,绝大多数发生在房颤终止的时候,窦房结恢复时间明显延长。我们可以想象,不管是室上速、房颤、室速,一旦心率快起来,全身交感神经兴奋,这时迷走神经会反应性的兴奋进行平衡调节,有时会出现迷走神经过度反应,窦房结功能受到抑制,这种迷走神经过度反应的情况如何治疗?如果房颤治好了,就消除了迷走神经过度反应,从而也就避免了起搏器植入。所以,我们当年发表的文章SCI 影响力只有2.0,但却改写了2016年的欧洲房颤指南。


王倩医生


马老师好,对于阵发性房颤,如何甄别哪些患者需要消融,哪些可以保守治疗?


马长生教授


这位患者有房颤负荷,而且还在复发,同时合并长间歇。当然,植入起搏器后长间歇直接的危害不存在了。但对于该患者,如果是明确的快慢综合征,还应首先尝试导管消融治疗,这是第一点。


第二,我们今天讨论他下一步怎么办,那就跟起搏器没关系,因为他有反复的房颤发作,78岁,如果有症状,导管消融术后就不会出现症状。

如果患者有症状,有房颤负荷,就可以进行导管消融,消融术后如何界定抗凝停不停?目前我们的经验是,如果导管消融成功,患者没有脑卒中病史,可以停用。当然,这一问题还需要更多临床研究去探讨。


刘晓霞副教授


植入器械本身就会造成患者焦虑,而且会涉及近期和远期并发症的问题。这例患者房颤负荷越来越多,发作越来越频繁,那么起搏器的工作就会越来越多,未来可能会涉及起搏器的更换工作。

如果患者有导管消融指证,进行导管消融后,房颤负荷减少,窦房结功能改善,起搏器工作次数减少,可能终生一台起搏器就足够,这也是获益之一。


魏莹教授


德州市房颤发生率约2%,最高的达5%,但大部分没有得到及时恰当的治疗,综合管理不到位。我们希望借助CDQI 项目,提升专业医生的技术能力,看好病,做好研究,做靠谱的医生,为患者提供靠谱的治疗。


马长生教授


你们医院心脏康复中心建设得很好,这是最重要的基础工作,接下来就是积累经验,也是最有价值的,包括医生和护士的能力建设。通过一步步经验的积累,从建设中心到示范中心,再到卓越中心,一步步迈进。


魏莹教授


马主任,您对我们基层医生有哪些希望和寄语?


马长生教授


所谓能力提升,就是慢慢把每一个人的能力,然后整个团队的整体实力提上来,最后创造卓越。如何进步?只放眼国内是不够的,应该不断学习新的进展,包括国外指南的详细解读等。而且要有信心,形成习惯。

今天我们查房不是来秀主任的水平,而是建立新的模式,查房的任务不是单纯汇报病历,而是首先你自己学习,我应该怎么看病,这个问题怎么去理解,怎么掌握。下一步大家根据这些病例复盘今天学到的基本知识,同时提出问题,还有哪些不明白,然后和上级大夫讨论,共同提高。

通过这样的活动,慢慢积累经验,一次次把相关的知识积累下来。查房的过程对于主任们也是学习积累新知识的过程,最终成为优秀的医生。


魏莹教授


谢谢马老师分享团队如何成长的宝贵经验。我相信今天我们所有的医生都能从马老师身上学到很多。这是我们重点学科建设的第一课,感谢马老师和各位专家,谢谢大家的参加!

来源:心在线