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CDQI 名家面对面·第二弹丨病例查房:房颤射频消融术后复发房颤,聚焦再消融及治疗策略
CDQI 名家面对面·第二弹丨病例查房:房颤射频消融术后复发房颤,聚焦再消融及治疗策略

7月15日,全国心血管疾病管理能力评估与提升工程(CDQI)国家标准化房颤中心"名家面对面"第二期远程查房在线直播。首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授、桑才华教授、刘晓霞教授,以及山东省济宁医学院附属医院李祥廷教授、王欣主治医生、陈园园等主治医生通过在线病例查房的形式,围绕典型病例共同探讨房颤复发、射频消融手术策略、药物优化方案、房颤综合管理等话题。


一 王欣医生汇报病例:“喜悦之后的迷茫”


病例简介


患者,65岁女性,发作性胸闷6天,既往无慢性病病史,无烟酒史。查体双肺呼吸音粗,心率95次/分,心律绝对不齐,心音强弱不等。余无阳性体征。冠脉CTA示LAD 60-70%狭窄、LCX 30%狭窄、RCA全程60%狭窄。胸部CT示支气管炎、双肺慢性炎症、心包积液、双侧少量胸腔积液。心脏超声示LA 37mm、LVEF 55%,左室舒张功能减退,可见少量心包积液。入院心电图示房颤;Holter示窦性心律,房早88841次/24h。BNP 301 pg/mL;D-二聚体1.33 mg/L。


临床诊断


心律失常 阵发性房颤、冠心病 不稳定型心绞痛、支气管炎、胸腔积液、心包积液

治疗过程


抗凝(低分子肝素)、调脂(阿托伐他汀)、利尿(呋塞米、螺内酯)、氯化钾。

择期房颤射频消融术,术后予以利伐沙班片15mg Qd、盐酸普罗帕酮0.2g Tid、阿托伐他汀钙片20mg Qn、雷贝拉唑肠溶片10mg Qd。

术后3日,心电图示房颤复发。将盐酸普罗帕酮调整为盐酸胺碘酮片0.2g Tid。


疑惑

1)左侧肺静脉是否需行射频消融治疗?

2)术后房颤发作的原因?

3)下一步该如何处理?



专家点评


刘帅医生


患者明确诊断为阵发性房颤,症状明显,抗心律失常药物(AADs)疗效不佳,房颤射频消融术是I类适应证;右肺静脉(RPV)消融术中,房颤终止,恢复窦性心律,根据术中标测结果判定为RPV驱动,故未消融左肺静脉(LPV),那么是否应该干预LPV?如何确定消融终点?肺静脉隔离后,继续观察一段时间还是应该采取其他验证手段?


刘根利副教授


同意刘帅医生观点;但患者行右肺静脉隔离后,仍提示房颤,心房波呈窦性心律,是否可以据此判定为RPV驱动?如果明确为RPV驱动,RPV隔离后是否还应该进一步干预LPV?


李祥廷教授


患者病史及诊断明确,房颤射频消融治疗为首选治疗方案;术中确定为RPV驱动,且房颤在消融过程中终止,验证RPV完全隔离后,未继续干预LPV。术后房颤早期复发,常见的原因为肺静脉未完全隔离、肺静脉电传导恢复、存在肺静脉之外的房颤触发灶、消融损伤程度不够,未能同时去迷走神经、射频能量造成的心肌急性炎症反应等。


对于该病例术中是否应该进行LPV电隔离,目前指南及共识中没有相关建议,是应该尽量避免过多损伤还是应该进行充分干预?该病例是否应该行再次消融治疗?再次消融的时机?以上几个问题想听取各位专家意见。


桑才华教授


该患者行房颤射频消融术指征明确。Holter示房早88841次/24h,房颤发作之前的第一次房早,对房颤触发灶定位有一定帮助;尽管术中进行RPV消融时恢复窦性心律,并出现RPV颤动波传出阻滞,但不能确定房颤为右肺驱动,结合术前心电图:I导联心房波呈负向,V1及下壁导联心房波直立,提示触发灶起源与左肺静脉可能性大,所以对该病例最好行双肺静脉隔离。


另外术中的操作如导管贴靠压力和AI指数等对手术成功率均有影响;至少应该在3个月后考虑再次消融,房颤射频消融术的一个严重并发症为左房-食管漏,常发生于术后2-4周,术后早期射频能量造成的心房壁损伤使心房肌处于水肿脆弱状态,若过早行二次手术,应警惕左房-食管漏发生的可能。


刘晓霞教授


同意桑才华教授的观点,对于该病例在空白期过后,加强心电监测,如确定房颤复发则行再次消融治疗。


房颤消融术后前3个月为“空白期”,研究表明,约50%病例会在空白期内发生快速性房性心律失常,包括房速、房扑、房颤,也称为早期复发,但这并不意味着消融失败,早起复发病例中约有一半不会发生远期复发,因此部分病例渡过空白期后不需要接受再次消融治疗。


早期复发的处理,包括应用AADs、电复律、应用类固醇激素、早期再次消融等,安贞房颤中心通常选择AADs和电复律。


马长生教授总结


对于该病例,房颤射频消融治疗是一线治疗方式,对于术中消融策略及术后早期复发的处理,我同意桑才华及刘晓霞两位医生的意见。


房颤导管消融应该坚持以最少的消融损伤达到消除触发因素或改良心房基质的目的。通常可采用以下几种方式来确定消融终点:肺静脉初始隔离后等待观察20-30min并验证双向阻滞可提高永久隔离率;应用腺苷或异丙肾上腺素进行药物诱发验证肺静脉电隔离;电刺激验证:肺静脉隔离完成后,窦性心律下消融导管远端双极高输出起搏,并沿环状消融线同侧缓慢移动,在局部左房夺获处补点消融至失夺获,此方法可消除残存gap。消融能量的有效释放及损伤面的大小在永久肺静脉隔离中起到关键作用,消融损伤指数(AI)是一个重要的消融损伤评估工具,可以更准确地评估消融终点,提高手术效率及房颤手术远期成功率。


对于该病例我们还应注意以下几点:第一,临床诊断的规范化问题:心包积液是某些疾病的临床表现,不应该单独作为临床诊断列出。第二,对于有心绞痛症状疑似冠状动脉疾病的患者,首先应评估症状并进行临床观察,并评估合并症和生活质量,之后完成基础检查如静息心电图、血生化等检查,再基于临床可能性患者特征和意愿及当地医疗情况进行选择是否行冠脉CTA检查。第三,该病例为冠心病合并房颤,其CHA2DS2-VASc评分为3分,应选择首选DOAC治疗而非抗血小板治疗。对于临床医生,对每一个病例都应该从诊断到治疗认真思考分析,根据指南作出合理选择,只有这样才能获得临床服务能力的综合提升。


二 陈园园医生汇报病例:“剪不断,理还乱 ”


病例简介


患者男,54岁,因“发作性胸闷、心悸10余年,心房扑动11月余”入院。既往“高血压病”史20余年,“糖尿病”史2年余,烟酒史20余年。10余年前出现胸闷、心悸,曾多次在外院住院治疗,诊断为“冠心病、房颤”,药物治疗效果欠佳;2018年6月冠脉造影示:LAD中段狭窄50%,D1开口80%狭窄,LCX远端90%狭窄,左室后支远段90%狭窄;2018年10月行房颤射频消融术,术后出现房扑,规律用药效果不佳。

查体心率100次/分,心律绝对不齐,心音强弱不等,余无阳性体征。心脏超声示左房42 mm,左室舒张末经 59 mm,室间隔厚度11 mm,LVEF 42%。入院心电图示房颤。血脂:TG 1.3 mmol/L;TC 3.44 mmol/L;LDL-C 1.73 mmol/L。


临床诊断


心律失常 持续性房颤 房扑、心功能不全、冠心病、高血压病(3级,很高危)、2型糖尿病。

治疗过程


抗凝(利伐沙班片15 mg Qd)、调脂(瑞伐他汀钙片 10 mg Qn)、降压(盐酸贝那普利片 10 mg Qd)、降糖(阿卡波糖片 50 mg Tid、盐酸二甲双胍片500 mg Tid)。

入院次日患者行射频消融术并行130 J直接电复律,术后患者恢复窦性心律,增加盐酸胺碘酮片 0.2 mg Tid,余药物不变。

患者于2019年10月因“无明显诱因的心悸不适,持续数分钟自行缓解,偶有后背放射痛”入院。心脏彩超示左房48 mm、左室舒张末经 54 mm、室间隔厚度11 mm、LVEF 51%。入院心电图示窦性心律;Holter示窦性心律,房早57次/分。由于没有明确的房颤、房扑,遂安排患者出院,继续药物治疗(同上)。

6个月后,患者因“仍有心悸不适感”再入院。心脏彩超示左房48 mm,左室舒张末经 59 mm,室间隔厚度11 mm,LVEF 41%。入院心电图示房颤,但数分钟后自行恢复窦性心律;Holter示窦性心律,房早158次/24h。继续药物治疗(同上)。

2个月后,患者因“仍有胸闷、心悸,持续数小时,发作较前频繁”入院。心脏彩超示左房46 mm,左室舒张末经 57 mm,室间隔厚度12 mm,LVEF 51%。入院心电图示房扑、房颤发作;Holter示窦性心律,房早75次/分。患者入院当天房扑、房颤发作,持续数小时后自行缓解,恢复窦性心律,继续药物治疗(同上)。出院前1天,心电图再次示房扑、房颤,予以静脉滴注胺碘酮,余药物治疗不变。


疑惑

1)继续药物治疗或再行射频消融术?

2)假如患者拒绝再次手术,如何优化药物方案维持窦性心律?

3)左心扩大,是否应诊断为心律失常性心肌病?




专家点评


王欣医生


临床中由心律失常导致的心肌病并不少见,针对该患者心功能不全,可能是由于长期高血压、饮酒引起的高血压性心肌病和酒精性心肌病。结合患者第一次射频消融术后,心功能有所改善,考虑心律失常性心肌病可能性大。


李祥廷教授


首先,患者明确诊断持续性房颤,且存在多种独立危险因素、合并心功能不全,为射频消融术Ⅱ类适应证;第二,冠脉CT显示小血管病变,排除缺血性心肌病,结合病史主要考虑房颤导致的心律失常性心肌病。


患者已行2次房颤射频消融术后半年复发房颤,下一步该如何选择治疗策略?


桑才华教授


首先,该患者行房颤射频消融术指征明确,但房颤持续时间不详,第一次射频消融策略不详;第二,患者合并多种独立危险因素,结合心脏超声和心电图可诊断为房颤导致的心律失常性心肌病;第三,对于持续性房颤患者,目前没有明确的消融策略。该患者由持续性房颤转为阵发性房颤,直至偶发房扑、房颤,这一结局预后较持续性房颤好。有研究表明,房颤复发负荷越低,可改善患者心功能且降低卒中风险;第四,该患者可再行房颤射频消融术,但须告知风险和获益。


至于下次手术策略,应在窦律情况下检查肺静脉电位传导恢复、诱发非肺静脉触发灶,进行针对性的干预。


刘晓霞教授


这是一例持续性房颤患者,已经接受过两次射频消融术,近期再次出现房扑。如果患者接受,应考虑再次射频消融。研究提示单次消融远期复发率高于多次消融,指南也推荐对术后复发房颤患者进行再次消融,且该患者复发为房扑,再次消融成功率更加乐观,当然术中标测可能比较复杂,对术者要求较高,因此,术前应与患者充分沟通。


另外应该重视也应重视房颤综合管理,房颤是多因素疾病,进行射频消融治疗的同时还应该控制危险因素,如戒烟戒酒,控制血压、血糖,进一步降低房颤复发。


马长生教授总结


该病例诊治过程明确,但缺少一些详细的病史资料,如房颤具体持续时间、心功能分级诊断、BMI值、患者日常血压、血糖水平和饮酒量。


该病例应鉴别是心动过速性心肌病还是酒精性心肌病:虽然消融术后LVEF改善,但房颤状态下LVEF是不准确的,由于没有获得消融术前窦性心律下的心脏超声结果,仅凭术后LVEF的提高不足以明确诊断心动过速性心肌病。


此外,在射频消融治疗策略方面,应根据适应证、风险获益比、患者满意度等多维度考虑。


三 关于CDQI——国家标准化房颤中心


房颤是我国缺血性卒中的重要发病原因,目前欧美国家新诊断房颤抗凝率已达到80%以上,并在此基础上进一步探索房颤综合管理方法。而我国目前房颤诊疗仍处于初级阶段:疾病知晓率及抗凝治疗率较低,治疗水平存在明显的区域异质性,缺乏标准化、规范化的临床诊疗路径。

基于此背景,CDQI国家标准化房颤中心建设通过多维度指标管理,对全国各层级医疗机构的房颤中心诊治能力进行评估,指导房颤中心对患者进行及时、规范治疗,提高房颤临床专病诊治能力。

中心制定的房颤诊疗规范将作为各级房颤中心临床诊疗行为指南,为规范化疾病诊疗提供可靠依据,并以此确定切实可行的评价指标,通过智能化数据平台,在各中心数据上报、评估、反馈的过程中制定个体化的中心提升方案,实现医疗质量的改进,以期提高全民心血管健康水平,减轻房颤疾病负担。

同时,中心将充分整合各区域内医疗资源,以地区内卓越中心辐射各级示范中心及建设中心,通过展开线上、线下教学培训及中心科研协作,实现房颤疾病诊疗及科研能力的多维度提升。